Guías del Colegio Americano de Obstetricia en cuanto a los VBACS

For Release:

July 21, 2010

Ob-Gyns Issue Less Restrictive VBAC Guidelines

Washington, DC -- Attempting a vaginal birth after cesarean (VBAC) is a safe and appropriate choice for most women who have had a prior cesarean delivery, including for some women who have had two previous cesareans, according to guidelines released today by The American College of Obstetricians and Gynecologists.

The cesarean delivery rate in the US increased dramatically over the past four decades, from 5% in 1970 to over 31% in 2007. Before 1970, the standard practice was to perform a repeat cesarean after a prior cesarean birth. During the 1970s, as women achieved successful VBACs, it became viewed as a reasonable option for some women. Over time, the VBAC rate increased from just over 5% in 1985 to 28% by 1996, but then began a steady decline. By 2006, the VBAC rate fell to 8.5%, a decrease that reflects the restrictions that some hospitals and insurers placed on trial of labor after cesarean (TOLAC) as well as decisions by patients when presented with the risks and benefits.

"The current cesarean rate is undeniably high and absolutely concerns us as ob-gyns," said Richard N. Waldman, MD, president of The College. "These VBAC guidelines emphasize the need for thorough counseling of benefits and risks, shared patient-doctor decision making, and the importance of patient autonomy. Moving forward, we need to work collaboratively with our patients and our colleagues, hospitals, and insurers to swing the pendulum back to fewer cesareans and a more reasonable VBAC rate."

In keeping with past recommendations, most women with one previous cesarean delivery with a low-transverse incision are candidates for and should be counseled about VBAC and offered a TOLAC. In addition, "The College guidelines now clearly say that women with two previous low-transverse cesarean incisions, women carrying twins, and women with an unknown type of uterine scar are considered appropriate candidates for a TOLAC," said Jeffrey L. Ecker, MD, from Massachusetts General Hospital in Boston and immediate past vice chair of the Committee on Practice Bulletins-Obstetrics who co-wrote the document with William A. Grobman, MD, from Northwestern University in Chicago.

VBAC Counseling on Benefits and Risks

"In making plans for delivery, physicians and patients should consider a woman's chance of a successful VBAC as well as the risk of complications from a trial of labor, all viewed in the context of her future reproductive plans," said Dr. Ecker. Approximately 60-80% of appropriate candidates who attempt VBAC will be successful. A VBAC avoids major abdominal surgery, lowers a woman's risk of hemorrhage and infection, and shortens postpartum recovery. It may also help women avoid the possible future risks of having multiple cesareans such as hysterectomy, bowel and bladder injury, transfusion, infection, and abnormal placenta conditions (placenta previa and placenta accreta).

Both repeat cesarean and a TOLAC carry risks including maternal hemorrhage, infection, operative injury, blood clots, hysterectomy, and death. Most maternal injury that occurs during a TOLAC happens when a repeat cesarean becomes necessary after the TOLAC fails. A successful VBAC has fewer complications than an elective repeat cesarean while a failed TOLAC has more complications than an elective repeat cesarean.

Uterine Rupture

The risk of uterine rupture during a TOLAC is low—between 0.5% and 0.9%—but if it occurs, it is an emergency situation. A uterine rupture can cause serious injury to a mother and her baby. The College maintains that a TOLAC is most safely undertaken where staff can immediately provide an emergency cesarean, but recognizes that such resources may not be universally available.

"Given the onerous medical liability climate for ob-gyns, interpretation of The College's earlier guidelines led many hospitals to refuse allowing VBACs altogether," said Dr. Waldman. "Our primary goal is to promote the safest environment for labor and delivery, not to restrict women's access to VBAC."

Women and their physicians may still make a plan for a TOLAC in situations where there may not be "immediately available" staff to handle emergencies, but it requires a thorough discussion of the local health care system, the available resources, and the potential for incremental risk. "It is absolutely critical that a woman and her physician discuss VBAC early in the prenatal care period so that logistical plans can be made well in advance," said Dr. Grobman. And those hospitals that lack "immediately available" staff should develop a clear process for gathering them quickly and all hospitals should have a plan in place for managing emergency uterine ruptures, however rarely they may occur, Dr. Grobman added.

The College says that restrictive VBAC policies should not be used to force women to undergo a repeat cesarean delivery against their will if, for example, a woman in labor presents for care and declines a repeat cesarean delivery at a center that does not support TOLAC. On the other hand, if, during prenatal care, a physician is uncomfortable with a patient's desire to undergo VBAC, it is appropriate to refer her to another physician or center.

Practice Bulletin #115, "Vaginal Birth after Previous Cesarean Delivery," is published in the August 2010 issue of Obstetrics & Gynecology.

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The American College of Obstetricians and Gynecologists is the nation's leading group of physicians providing health care for women. As a private, voluntary, nonprofit membership organization of approximately 53,000 members, The American College of Obstetricians and Gynecologists strongly advocates for quality health care for women, maintains the highest standards of clinical practice and continuing education of its members, promotes patient education, and increases awareness among its members and the public of the changing issues facing women's health care.

Crianza Saludable

“Un niño que sabe que su figura de apego es accesible y sensible a sus demandas les da un fuerte y penetrante sentimiento de seguridad, y lo alimenta a valorar y continuar la relación”  John Bowlby

El psicólogo John Bowlby formuló la Teoría del apego. Plantea que “la separación producida entre un niño pequeño y una figura de apego es de por sí perturbadora y suministra las condiciones necesarias para que se experimente con facilidad un miedo muy intenso. Como resultado, cuando el niño visualiza ulteriores perspectivas de separación, surge en él cierto grado de ansiedad.”

El apego es la unión o vínculo emocional que cada niño desarrolla con sus padres (y personas cercanas) que le brinda seguridad emocional indispensable para un desarrollo saludable de su personalidad. La Teoría del apego como base estable que la sensación de seguridad, ansiedad o temor en un niño es generada en gran parte por la cercanía de sus padres y la capacidad de éstos a responderle a sus necesidades. El apego les proporciona seguridad emocional, se sienten protegidos y aceptados incondicionalmente.

Según la teoría los bebés nacen con unas conductas predeterminadas las cuales tienen como propósito producir respuestas en los padres, tales como: la habilidad de “chupar” (para amamantar), sonrisas reflejos, balbuceo, necesidad de ser acunado y el llanto; estrategias que le permiten al recién nacidos vincularse con sus padres. Con estas “estrategias” buscan mantener proximidad con la figura de apego, resistirse a la separación, “quejarse” si los dejan solos y buscar a la o las figuras de apego para buscar seguridad.

Mary Ainsworth aportó información muy importante a la Teoría de apego, con sus investigaciones pudo descubrir tres patrones principales de apego:

1. Niños de apego lloran menos y están más contentos cuando “exploran” junto a sus madres/figura de apego
2. Niños de apego inseguro lloran más, incluso en brazos de sus madres/figuras de apego
3. Niños que no muestran apego, ni conductas diferentes ante sus madres/figuras de apego

Todo comportamiento va a depender de la sensibilidad de la madre a las peticiones del niño.

La teoría del apego tiene una relevancia universal, la importancia del contacto continuo con el bebé, sus cuidados y la sensibilidad a sus demandas están presentes en todos los modelos de crianzas según el medio cultural.

Según la Attachment Parenting Internacional (API) hay 8 principios que fomentan el apego saludable/seguro entre los padres/cuidador y el niño. Aunque ninguno de esos principios derivan directamente de la investigación original del apego, se presentan como prácticas para “ser padres” que pueden llevar a un vínculo firme, a una receptividad coherente y sensible y a una disponibilidad física y emocional que para la investigación son factores clave en un vínculo seguro.

La Attachment Parenting International (API), partidarios de la Crianza con Apego del Dr. Sears, intentan “fomentar un vínculo seguro con los hijos mediante ocho principios que se identifican como metas a conseguir por los padres”. Estos principios son:

1. Preparación para el embarazo, el nacimiento y la labor como padres.
2. Alimentación con amor y respeto.
3. Responder con sensibilidad.
4. Utilizar la crianza de apego.
5. Incluir la crianza también durante las noches.
6. Proporcionar el cuidado cariñoso constante.
7. Practicar la disciplina positiva.
8. Esforzarse para un equilibrio en la vida personal y familiar.

Estos valores se pueden interpretar de diversas maneras pero todos con un fin común, el bienestar del niño.  Algunos padres eligen vivir una forma de vida familiar natural, tal como el parto natural, el nacimiento en casa, criar en casa, “homeschooling”, aprendizaje natural,  no circuncisión, no a la vacunación, salud natural, y  uso de productos orgánicos.

El Dr. Sears no requiere que los padres sigan estrictamente ningún conjunto de reglas, sino que anima a los padres a “ser creativos al responder a las necesidades de sus hijos”. Para establecer vínculos seguros con nuestros niños.

La crianza con apego tiene como objetivo (según el Dr. Sears): “entender las necesidades biológicas y psicológicas de los niños, y evitar expectativas poco realistas en el comportamiento del niño. Al fijar límites que sean apropiados para la edad del niño, la crianza de apego toma en cuenta cada etapa física y psicológica del desarrollo que el niño está experimentando. De esta manera, los padres pueden intentar evitar la frustración que ocurre cuando esperan cosas que los niños no pueden hacer aún” y “mantiene que es de vital importancia para la supervivencia del niño que sea capaz de comunicar sus necesidades a los adultos y que estas sean atendidas sin demora.”

El Dr. Sears advierte “que mientras el niño es pequeño, es mentalmente incapaz de ninguna manipulación.” Sears comenta que “durante el primer año de vida, las necesidades y los deseos de un niño son lo mismo. El Dr. Sears y otros partidarios de la crianza de apego piensan que las necesidades no satisfechas aparecen de inmediato intentando satisfacer lo que no fue satisfecho. La crianza de apego observa el desarrollo así como la biología del niño para determinar las respuestas psicológicas y biológicas de cada etapa.

Al criar con apego no significa que vamos a resolver los “problemas” que el niño puede resolver por sí solo (cada etapa es diferente) sino que estaremos cerca en caso que nos necesiten, es darles la seguridad que no están solos, que cuentan con su figura de apego.